ترامادول
ترامادول (نام ژنریک: Tramadol) که به نامهای تجاری ترامال، ترامدو بایومادول نیز شناخته میشود. یک داروی مسکن شبه تریاک است و یک نوع اپیویید به حساب میآید. این دارو برای تسکین دردهای متوسط تا شدید تجویز میشود. ترامادول یک آگونیست برای گیرندههای مو (μ) اوپیویید، و سیستم نورآدرنرژیک و سروتونرژیک بوده و باعث افزایش آزاد سازی سروتونین میشود. خاصیت چسبندگی ترامادول به گیرندههای "مو" بسیار ضعیف است تقریباً ۶۰۰۰\۱ نسبت به مرفین، ماده متابولیزه شده O-Desmethyltramadol نسبت به عنصرمادر خاصیت چسبندگی بیشتری به گیرندههای "مو" دارد (۰،۱ برابر مرفین) و خاصیت مخدری قویتری از خود به جا میگذارد. خاصیت تسکین درد در ترامادول حدود ۱۰ برابر ضعیف تر از مرفین است. علاوه بر این ترامادول باعث جلوگیری از بازجذب "نورآدرنالین" و افزایش آزاد سازی "سروتونین" میشود و غلظت این دو ماده را در سیناپس بالا میبرد، این امر باعث ایجاد نوعی خاصیت، مانند داروهای ضدافسردگی و همچنین هوشیاری میشود و برعکس مرفین فرد مصرف کننده را فعالتر میکند، حتی در برخی از مصرفکنندگان حالات ضعیفی مانند (MDMA (XTC مشاهده شده، احتمال گرفتگی عضلانی نیز کاهش میابد. با خوردن ۱۰۰ میلی گرم ترامادول سطح خونی دارو در دو ساعت به حداکثر میرسد. حدود ۲۰ درصد ترامادول به پروتئین خون بسته میشود. ۳۰ درصد ترامادول بصورت تغییر نیافته و ۶۰ درصد آن بصورت متابولیتهای شکسته شده در کبد از راه ادرار دفع میشود. نیمه عمر دارو ۴ تا ۶ ساعت میباشد. موارد مصرف ترامادول برای تسکین درد معمولاً به مدت کمتر از ۵ روز و به مقدار ۵۰ تا ۱۰۰ میلی گرم هر ۸ ساعت تجویز میشود، همچنین این دارو جهت درمان سندروم پای بیقرار نیز تجویز میشود.[۲][۳][۴][۵]
تاریخچه[ویرایش]
این دارو توسط شرکت آلمانی گروننتال (Grünenthal) در دهه ۱۹۷۰ با نام تجاری ترامال (®Tramal) ساخته شد. گروننتال در سالهای بعد حق تولید ترامادول را به شرکتهای متعددی در سراسر دنیا واگذار کرد.
در سال ۲۰۱۳ پژوهشگران فرانسوی، سوئیسی و کامرونی در پوسته ریشه یک گیاه دارویی افریقایی به نام N. latifolia ترامادول یافتند. این که یک داروی مصنوعی در مقادیر قابل توجهی در طبیعت وجود داشته باشد یک پدیده بسیار نادر است.[۶]
اشکال مختلف دارو[ویرایش]
ترامادول معمولاً به شکل نمک هیدروکلراید تولید شده و به دو شکل خوراکی (بیشتر کپسول و قرص) و آمپول به بازار عرضه میشود. مقدار جذب و تأثیر فرم تزریقی ترامادول بسیار بیشتر از فرم خوراکی است. ترکیب ترامادول و استامینوفن نیز در بازار موجود است (که در ایران عرضه نمیشود).[۷]
در خارج از ایران به صورت قرصهای آهسته رهش Retard، آمپول، کپسول و قطره موجود میباشد، مصرف قطره خوراکی آن رایجتر است و برعکس اکثر داروهای اپیوئیدی شامل قوانین داروهای مخدر نمیشود و با نسخه عادی پزشک قابل تهیهاست.
اعتیاد[ویرایش]
علائم جسمی ترک ترامادول احتمالاً به علت خواص ضدافسردگی این دارو (جلوگیری از بازجذب سروتونین و نورآدرنالین) شدیدتر از علائم ترک مخدرهایی مانند تریاک میباشد، حتی بعد از قطع مصرف کوتاه مدت ترامادول علائمی مانند بی خوابی، سندروم پای بیقرار (RLS) و افسردگی بروز میکند. مصرف بدون وقفه آن در طولانی مدت باعث ایجاد مقاومت بدنی نسبت به مواد اپیوییدی شده و دوز مصرف آن باید افزایش یابد تا اثری مشابه مقدار مصرف اولیه را ایجاد کند، مدتی بعد از قطع مصرف دارو مقاومت بدنی نسبت به ترامادول و دیگر مواد اپیوئیدی به حالت اولیه بر میگردد.[۸]
عوارض جانبی[ویرایش]
عوارض مشابه دیگر داروهای شبهتریاک (تهوع، سرگیجه، خواب آلودگی، خشکی دهان. دیر انزالی. یبوست، افت فشار خون، تعریق، خارش) در ترامادول هم دیده میشود اما احتمال بروز دپرسیون تنفسی که کشندهترین عارضه این گروه داروهاست، با ترامادول خوراکی نسبت به مرفین کمتر است. مصرف این دارو به علت افزایش سطح سروتونین، بیشتر از دیگر مواد اپیوئیدی ایجاد حالت تهوع میکند، همچین باعث بی خوابی میشود. مصرف بیشتر از ۴۰۰ میلی گرم ترامادول برای افراد بدون مقاومت بدنی در مقابل مواد اپیوئیدی خطرناک است.
مصرف همزمان داروهای مهارکننده بازجذب سروتونین و مهارکننده منوآمینواکسیداز موجب تشدید عوارض دارو و گاهی سندرم سروتونین میگردند.
یکی از عوارض نادر ولی خطرناک مصرف ترامادول تشنج میباشد. تشنج معمولاً در اثر مصرف زیاد این دارو یا مصرف دارو در بیماران صرعی یا بیمارانی که دچار آسیب مغزی شدهاند با بیمارانی که مشکلات کبدی کلیوی (دفع دارو دچار اختلال گشته و افزایش مقدار دارو در خون) دارند و یا معتادان به الکل ایجاد میگردد. همچنین احتمال وابستگی دارویی و بروز علائم ترک مشابه دیگر ترکیبات شبه تریاک هم وجود دارد.[۹][۱۰] یکی دیگر از عوارض نادر ترامادول (چهار تا پنج ساعت پس از مصرف) افزایش فشار خون به همراه سردرد شدید میباشد مریم اخگری، رئیس بخش سمشناسی پزشکی قانونی تهران با اشاره به افزایش مصرف داروهای مخدر مانند متادون و ترامادول اعلام کرد در مطالعهای که طی پنج سال اخیر انجام شده مرگهای ناشی از مصرف ترامادول ۴۰ برابر بیشتر شده است. در این مقاله به نوع مرگ و تعداد قربانیان اشاره نشده است[۱۱].
مجتمعهای فرهنگی و هنری مشهد
مجتمعهای فرهنگی و هنری مشهد |
مجتمع فرهنگی ـ هنری امام رضا(ع) واقع در پارک بزرگ ملت که تعدادی از انجمنها از جمله هنرهای تجسمی، خوشنویسان، موسیقی، سینمای جوانان ایران مشهد، فیلمنامهنویسان، عکاسی و... در آن مشغول به فعالیت میباشند.
|
درمان نگهدارنده با متادون
درمان نگهدارنده با متادون
محتویات
[نهفتن]مروری بر تاریخچهٔ ایجاد درمان نگهدارنده با متادون(MMT)[ویرایش]
درمان سوء مصرف مواد همواره با چالشهای زیادی همراه بودهاست. درمان نگهدارنده با متادون از مهمترین دستاوردهای دانشمندان در زمینهٔ درمان بودهاند. این روش اولین بار در سال ۱۹۶۴ در دانشگاه راکفلر استفاده شد. در سال ۲۰۰۲ تقریباً ۲۱۵۶۰۰ بیمار در امریکا تحت این درمان قرار گرفتند. در ۲۰۰۴،۴۷ کشور این برنامه را شروع و ۵۰۰۰۰۰ بیمار در سرتاسر جهان در آن شرکت کردند.[۱]
استفاده از متادون به عنوان دارو[ویرایش]
متادون یک مخدر صناعی است که در آلمان دقیقاً قبل از جنگ جهانی دوم تولید شد. در سال ۱۹۴۱ در آلمان معرفی شد اما پزشکان آلمانی به علت عدم دانستن دوز بی خطر دارو از آن استفاده نمیکردند. بعد از جنگ متادون در آمریکا مورد بررسی قرار گرفت و مشخص شد که این دارو اثراتی مشابه مورفین ولی با طول اثر بلندمدت تر دارد. این بررسیهای ابتدایی به استفاده از متادون برای بی دردی و کاهش علائم سندرم ترک هروئین منجر شد. به عنوان داروی نگهدارنده، متادون اثرات ویژهای دارد. در صورت استفاده از دوز مناسب، تک دوز آن بیمار را برای ۲۴ تا ۳۶ ساعت بدون ایجاد یوفوریا، سدیشن، یا بی دردی پایدار نگه میدارد. بنابراین بیمار میتواند کارکردهای عادی خود را بدون اختلال در فعالیتهای فیریکی یا ذهنی داشته باشد. بیماران درک درد و واکنشهای احساسی عادی خواهند داشت. مهمتر از همه اینکه متادون میل شدید دائمی به مخدرها و گرسنگی برای آنها که عوامل عمدهٔ عود هستند را از بین میبرد. سیمل و کریک گزارش نمودهاند که استفادهٔ مزمن از اپیوئیدهای کوتاه اثر تاثیر عمدهای بر پاسخ دهی به استرس دارد. مصرف کننده در سیکلهای مصرف هروئین دچار افزایش پاسخ و در سیکلهای عدم مصرف دچار کاهش پاسخدهی میگردد. و در طی مصرف نگهدارنده با متادون به سطح پایه و نرمال پاسخ به استرس باز میگردد. سیکلهای مصرف کوتاه مدت بر عملکرد سیستم هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال اثر میگذارد و مصرف نگهدارندهٔ متادون آن را نرمال میکند. مطالعات تصویری مغز نیز نشان میدهند که اختلالات نوروبیولوژیک مغزی ناشی از مصرف نارکوتیکها میتوانند برای مدت طولانی باقی بمانند و مغز مصرف کنندگان متادون به مغز گروه کنترل از مغز ترک کنندگان مواد شبیه تر است. تحمل متقاطع یا بلوک، خصوصیت مهم دیگر این داروها است. در دوزهای کافی متادون اثر نارکوتیکهای خیابانی (مانند هروئین در دوز معمول) را بلوک کرده و احتمال مصرف آن در حدی که باعث overdose شود را کاهش میدهد. به این علت که تحمل نسبت به این دارو ثابت میماند بیماران –در مواردی حتی تا ۲۰ سال – بر دوز مشابهی باقی میمانند. در نهایت، متادون از نظر دارویی، دارویی با عوارض جانبی بسیار اندکی میباشد.[۲]
شیوه و مقدار مصرف متادون در درمان نگهدارنده[ویرایش]
صحبتهای زیادی در مورد پروتکل و دوز مصرفی مناسب متادون شدهاست. عدهای از پزشکان به علت تمایل به ترک کامل مواد از ابتدا از دوزهای پایین متادون استفاده میکردند؛ این پزشکان این تصور اشتباه را داشتند که راحت تر میتوان دوزهای پایین متادون را قطع و به هدف کامل رسید. بیماران نیز با این تصور که متادن استخوانها را خراب، لیبیدو را کاهش میدهد و ترک آن سخت تر از هروئین است در مقابل مصرف دوز دارویی کافی مقاومت میکنند. با وجود آنکه بسیاری از درمانگران ترک کامل را هدف خود قرار میدهند این هدف مشکل زا است و رسیدن یه آن برای اغلب بیماران دشوار است. به هر صورت در حال حاضر شواهد علمی کافی وجود دارد که از استفاده از دوز کافی حمایت میکند و بیان میدارد که دوز کمتر از mg۶۰ تنها برای عدهٔ محدودی از بیماران مناسب میباشد. مطالعات نشان میدهد رابطهٔ مستقیمی بین کاهش دوز متادون و مصرف هروئین وجود دارد. در بررسی ۲۴ مقاله دربارهٔ مصرف متادون در آمریکا، این نتیجه حاصل شد کهmg۶۰ حداقل دوز کافی برای قطع مصرف هروئین بوده و درمان نگهدارنده با دوز که(mg۴۰-۲۰) ناکافی میباشد. نیمه عمر متادون ۲۴-۳۶ ساعت میباشد. ۱۲ ساعت بعد از تجویز دوز ابتدایی، نیمی از متادون در خون باقی میماند و دوز دوم به آن اضافه میشود. نتیجهٔ این عمل افزایش قابل توجه در میانگین سطح متادون بدون افزایش در دوز آن است. این فرایند تجمع ادامه مییابد تا بعد از ۴-۵ نیمه عمر یا روز به سطح پایداری در خون برسد. درس مهم بالینی ای که باید گرفت این است که اثر دارو در غیاب افزایش دوز، افزایش مییابد و در صورت بروز علائم ترک در زمان شروع مصرف دارو پیش از افزایش دوز باید مدتی صبر کرد. پیک غلظت پلاسمایی دارو ۲-۴ ساعت بعد از مصرف خوراکی است و طی اینداکشن اولیه قبل از اضافه نمودن دوز دارو باید ۳ ساعت صبر نمود.[۳]
کارآیی درمان نگهدارنده[ویرایش]
علی رغم تفاوتهای زیاد در اهداف و سیاست گذاریها در درمان با متادون، درمان نگهدارنده همواره از سال ۱۹۶۴، در ارزیابیها نتایج مثبت را به بار آوردهاست. برای درک کامل درمان با متادون، اهداف مشترک برنامههای ترک باید در نظر گرفته شود: ۱. حذف یا کاهش علائم ترک ۲. حذف یا کاهش میل شدید به مواد ۳. جلوگیری از عود ۴. بازگرداندن سطح فعالیت فیزیولوژیکی که بواسطهٔ مواد از بین رفتهاست. ۵. کاهش رفتارهای مجرمانه و بهبود رفتارهای تولید کننده اجتماعی و سلامت روانی. این درمان استفاده از هروئین را کاهش میدهد، میزان مرگ و ارتکاب جرم ناشی از مصرف هروئین را کم میکند و برای بیمار این امکان را فراهم میکند که سلامت و سازندگی اجتماعی خود را افزایش دهد. علاوه بر آن از شیوع بیماریهای عفونی ناشی از تزریق جلوگیری مینماید. اثر اصلی مصرف متادون کاهش میل فرد به مواد، پیشگیری از سندرم ترک و جلوگیری از حالت نشئهٔ ناشی از مصرف هروئین است(۱)[۴] تاکنون تحقیقات زیادی دربارهٔ اثرات درمان با متادون انجام شدهاست. و مدارک معتبری وجود دارد که نشان میدهد، تا زمانی که معتاد به هروئین در سیستم درمان حضور دارد، معتادین به هروئین در ریسک پایین تری از مرگ، انجام جرمهای اجتماعی هستند و احساس و عملکرد بهتری دارند(۲).[۵] بسیاری از مطالعات کاهش میزان وقوع جرم را با شروع درمان اثبات نمودهاند. مانند بسیاری دیگر از متغییرهای تحت تاثیر درمان میزان کاهش جرم رابطهٔ مستقیمی با طول مدت باقیماندن در درمان دارد. برای مثال در هنگ کنگ همزمان با معرفی متادون در سال ۱۹۷۶ کاهش ۸۵٪ در تعداد سوء مصرف کنندگان هروئین ای که طی ۴-۶ سال به زندان فرستاده شدند دیده شد. فعالیتهای اجتماعی سازنده - که با معیارهایی مانند اشتغال و ادامه تحصیل ارزیابی میشود- نیز با افزایش زمان ماندن در درمان افزایش مییابد. افسردگی مشکل شایعی در میان بیماران وابسته به مواد اپیوئیدی است و باعث پیش آگهی بدتر در این بیماران میشود. افسردگی رابطهٔ پیچیدهای با سوء مصرف مواد اپیوئیدی دارد و ممکن است اختلالی مجزا بوده یا به دنبال استرسهای روانی-اجتماعی یا اثرات سمی و یا عوارض ترک مواد ایجاد شود. درمانهای اولیهٔ سوء مصرف اپیومها (درمان نگهدارنده یا جایگزین با متادون و بوپرونورفین) با بهبود قابل توجه در افسردگی همراه هستند. در مقابل مطالعات مختلف اثرات متفاوتی را برای مصرف داروهای ضدافسردگی ذکر کردهاند، اکثر آنها به تاثیر منفی و تعداد کمتری به تاثیر مثبت استفاده از این داروها اشاره کردهاند. علت تفاوت نتایج این مطالعات معلوم نیست و به بررسیهای بیشتری برای درک چگونگی انتخاب سوء مصرف کنندگانی که بیشترین سود را از داروهای ضدافسردگی میبرند احتیاج است. مطالعات محدودی به بررسی مداخلات رفتاری و روانی-اجتماعی برای درمان افسردگی در این بیماران پرداخته اند(۳).[۶] مطالعات اخیر نشان میدهند که خصوصیات برنامه فاکتور بسیار مهمی در نتایج حاصله از آن هستند. روس و بال فاکتور اساسی در ماندن در درمان را دوز کافی دارو، ارائه دهندگان خدمات آموزش دیده، اعتماد و رابطهٔ استوار بین بیمار و ارائه دهندگان خدمات، سیاستها و دستورالعملهای روشن و مشخص، ثابت بودن ارائه دهندگان خدمات و اخلاق مند بودن آنان، انعطاف پذیر بودن قوانینی که در منزل قرار است اجرا شوند و سایر خصوصیات مرتبط با اجرا میدانند. همانطور که ذکر شد در دوزهای کافی، مصرف هروئین مشحصا در اکثر بیماران کاهش مییابد، الکل و کوکائین(کراک و کوکائین هیدروکلراید) مهمترین داروهایی هستند که مصرفشان در MMT ادامه مییابد. الکل خصوصاً یکی از علل عمدهٔ مرگ در این برنامهاست. با وجود آنکه شیوع مصرف کوکائین در میان مصرف کنندگان در ابتدای شروع MMT از ۸۴٪ به ۶۶٪ کاهش مییابد اما عدم توانMMT در کاهش چشمگیر آن از نقاط ضعف و انتقاد برانگیز این روش درمان بودهاست. قبل از گسترش کوکائین و ایدز همراه آن، مصرف همزمان الکل از مشکلات عمدهٔ این روش درمان بود که حدود ۲۰-۲۵٪ بیماران را درگیر میکرد. پیش از ۱۹۸۶ شرایط طبی مرتبط با الکلیسم اصلی ترین عامل مرگ درMMT بود. تحقیقات نشان میداد وقتی بیمارانMMT را ترک میکنند مصرف الکلشان افزایش مییابد. احتمالاً بیماران به منظور فرار از میل به نارکوتیکها و افتادن مجدد به دام هروئین مصرف الکل را افزایش میدهند. دو مشکل دیگر متادون درمانی شامل:۱-افزایش احتمال مرگ و میر در دوران اولیهٔ ورود به سیستم درمان. ۲- تبدیل شدن تجارت متادون به بازار سیاه میباشد(۲).[۷] درمان نگهدارنده با متادون همواره به عنوان عامل کاهش دهندهٔ میزان مرگ و میر سوء مصرف کنندگان مواد در نظر گرفته شدهاست. مطالعهٔ ۷ سالهٔ کلازن به منظور بررسی میزان این کاهش بر روی ۳۷۸۹ شرکت کننده در برنامهٔ متادون درمانی انجام شدهاست. نتایج مطالعه نشان میدهد که ریسک نسبی مرگ و میر افراد تحت درمان ۰٫۵ درصد کمتر از زمان آن قبل از شروع درمان است. ریسک مرگ در کسانی که «قصد شروع درمان» را داشتند ۰٫۶ درصد کمتر از دوران قبل از درمان است. از طرفی کسانی که برنامهٔ درمان را ترک میکنند، خصوصاً مردان در خطر بالای مرگ و میر قرار دارند. البته در این مطالعه آمار مرگ ناشی از مسمومیت دارویی لحاظ نشدهاست و در صورت بررسی اثر آنان میزان کاهش کمتر از دادههای ذکر شده خواهد بود(۴).[۸] مطالعهای در تگزاس در سالهای ۱۹۹۴ تا ۲۰۰۲ علل مرگ ۷۶۶ بیماری را که تحت درمان با متادون بودند بررسی کردهاست. در مقایسه با آمار مرگ و میر جامعهٔ عمومی تگزاس، علت مرگ در اثر مسمومیت دارویی در این افراد ۴٫۶ برابر؛ مرگ به علت بیماری کبدی ۳٫۴ برابر؛ به علت بیماریهای تنفسی ۱٫۷؛ به علت قتل۱٫۵ و به علت ایدز ۱٫۴ برابر بیشتر از عموم جامعه بود. آمار مرگ به علت خودکشی و تصادفات نقلیه در این افراد کمتر از میانگین جامعه گزارش شده است(۵).[۹] نگرانیها نسبت به افزایش خطر خودکشی در طی درمان با نالترکسان و در شروع درمان با متادون در میان معتادین افزایش یافتهاست. مطالعهٔ تریت ر. در استرالیا افزایش خطر مرگ در زمان ورود به سیستم درمان با متادون را ثابت میکند. این مطالعه یافتهای مبنی بر افزایش میزان خودکشی یا مسمومیت در زمان استفاده از نالترکسان را گزارش نمیکند.(۶)[۱۰]
ترک درمان[ویرایش]
قسمت عمدهٔ بیمارانی که مرخص میشوند به سمت مصرف مجدد هروئین روی میآورند، سایرین از نارکوتیکها و الکل استفاده خواهند کرد. روس و بال متوجه شدند ۸۲٪ بیماران طی ۱۰ ماه اول خروج از برنامه مصرف IV خواهند داشت. تقریباً نیمی از افراد در۱-۳ ماه اول خروج از برنامه مجدداً مصرف را شروع خواهند کرد. دال به این نتیجه رسید که عود مستقل از متغیرهای فردی مانند نژاد، جنس و سطح تحصیلات است. ترک درمان عوارض کشندهای دارد. اپل ذکر میکند که میزان مرگ بیماران مرخص شده ۲ برابر بیمارانی است که هنوز در برنامهٔ درمانی هستند. MMT برنامهای سودآور بوده و از نظر اقتصادی برای جامعه مفید است. به صورتی که نسبت سود به هزینهٔ آن ۴٫۴ به ۱ است. این سود نه تنها به خود بیمار بلکه به کل جامعه میرسد(۱).[۱۱]
متادون،آنچه باید در مورد این دارو دانست
متادون،آنچه باید در مورد این دارو دانست
|